Ik meld mij aan als donateur van de Stichting Heemkunde Tubbergen!

Hiervoor betaal ik € 7,50 per jaar

Naam:  ________________________
Adres:   ________________________
Postcode: _____________
Woonplaats:  ____________________
Handtekening:

                      _________________________
 

Indien u ons wilt machtigen tot automatische inning van uw donateursgeld,
vermeldt u dan uw bank- of gironummer

Bank/gironummer ____________________

Handtekening voor automatische incasso:

               ____________________________
 
Mijn interesse gaat vooral uit naar:

0  Bibliotheek
0  Cultuur
0  Fotowerkgroep
0  Kerkgeschiedenis
0  Middenstand
0  Natuur
0  ___________

Deze pagina afdrukken en afgeven aan of opsturen naar:
Dhr. J.W. Janse
Schoolstraat 6,    7651 EK   Tubbergen